Consolidada como uma das ferramentas de gestão da saúde em diversos países, no Brasil, a Atenção Domiciliar é exercida por aproximadamente 400 empresas (segundo o censo NEAD 2013), que atuam com diferentes configurações e níveis de serviço. O setor cresce embalado pelo avanço da expectativa de vida e da necessidade de proporcionar uma alternativa de cuidado para pacientes que não precisam mais ficar no ambiente hospitalar, mas requerem cuidados ainda especializados, além de treinamento que lhes dê autonomia. Segue abaixo alguns temas relevantes do segmento:

Opção de atendimento

Do ponto de vista dos hospitais, a Atenção Domiciliar é uma solução complementar que vem ao encontro da necessidade crescente de desospitalização para casos em que o ambiente hospitalar não acrescenta ao tratamento. A revista Panorama, publicada pela Anahp (Associação Nacional dos Hospitais Privados), aponta o home care como uma tendência internacional e como a principal opção para a desospitalização de idosos e pacientes crônicos de qualquer idade, sobretudo no sistema de saúde suplementar. A Anahp comparou os gastos da internação hospitalar com o home care para alguns perfis de pacientes de longa permanência. Do ponto de vista de custo, quando comparado ao home care, apurou reduções de 10% a 90% em relação à manutenção do paciente no hospital.

A análise indicou também que a transferência é vantajosa para o paciente ao reduzir substancialmente o risco de reinternação. Os hospitais ganham maior produtividade e minimizam gastos diretos e indiretos. “É necessário também propor limites de atendimento, que devem ser informados à sociedade e aos clientes das operadoras”, complementa Dr. Sérgio Candio, diretor do SINESAD e NEAD (Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar) e diretor da ProCare Saúde. Ele observa que a falta de regulamentação leva a dúvidas quanto a direitos e deveres, que precisariam ser mais bem delimitados.

Sustentabilidade do setor

Atualmente, as prestadoras de serviço mantêm acordos com as operadoras de saúde, que indicam os pacientes, uma situação aparentemente confortável. No entanto, os representantes das entidades do setor identificam a necessidade de aproximação com a sociedade, por exemplo, por meio da divulgação de resultados e do desenvolvimento de trabalhos científicos, o que exigiria investimentos que atualmente não cabem no orçamento das empresas.

O setor enfrentou uma grande perda de poder econômico nos últimos 10 anos, em razão das restrições para indicação de pacientes para a Atenção Domiciliar, do aumento dos custos, das dificuldades de obter reajustes que reponham a inflação do setor de saúde, que em 2015 foi três vezes maior que a inflação geral. Agora em março de 2016, um novo impacto, com o aumento de 12,5% no preço dos medicamentos. “A perda de recursos limita nossa capacidade. Faz com que as empresas busquem a sobrevivência individual”, afirma Dr. Candio.

Quebra de paradigmas

De acordo com o Dr. Ari Bolonhezi, sócio-diretor da Home Doctor há um mito de que na Atenção Domiciliar não existe alta, o que leva algumas operadoras de saúde a temer a perda do controle sobre os gastos do paciente. “Por isso, é importante ter critérios de elegibilidade para internação e para alta. É óbvio que trabalhamos com perfil de paciente de longa permanência, mas também com pacientes de maior rotatividade. Por isso, os dados de atendimento precisam ser analisados de forma estratificada por perfil de paciente. As associações e as empresas têm informações suficientes para mostrar, cada uma com seu perfil, que home care não é eterno”, afirma Dr. André Minchillo, ex-presidente do NEAD, ex-diretor do SINESAD e vice-presidente do Grupo Ideal Care.

Atividade Regulamentada

Para os participantes do Debate Atenção Domiciliar, a regulamentação é uma necessidade para o setor. Dois pequenos passos nesse sentido foram o reconhecimento da existência do atendimento domiciliar e da internação domiciliar pela Lei Federal 10.424, de 15/04/2002, e a publicação da RDC número 11 da Vigilância Sanitária, em 2006, que estabeleceu aspectos técnicos básicos a respeito do funcionamento, norteando o setor público e privado no que se refere à prestação do serviço de Atenção Domiciliar.

No setor público, o programa Melhor em Casa, patrocinado pelo Ministério da Saúde e executado por estados e municípios, criado em 2011, estabelece protocolos de atendimento domiciliar. Mas no privado a atividade ainda não consta do rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). “Na saúde suplementar, a assistência domiciliar ainda é um serviço oferecido por exceção. Precisamos aprimorar as normas técnicas e a prestação do serviço do ponto de vista jurídico e trabalhista”, explica Dr. Minchillo. A regulamentação, com papéis e obrigações claros para todos os envolvidos, é importante para a sustentabilidade do negócio.

“Não podemos, porém, sair da falta de regulamentação para o exagero, o que engessaria os processos e o setor, podendo levar à inviabilidade de uma atividade econômica”, afirma Dr. Bolonhezi. O presidente do SINESAD observa que a busca da regulamentação é um desafio que deve envolver todas as partes interessadas para ter a representatividade e a credibilidade necessária perante a sociedade. Segundo ele, cabe às autoridades exercer o papel moderador para buscar a convergência de interesses e garantir a defesa de direitos de pacientes, profissionais, hospitais, empresas prestadoras de serviço e operadoras de saúde. “Queremos também a participação do meio acadêmico e dos conselhos profissionais de medicina, enfermagem, entre outros. Nós já abordamos o assunto com diversos órgãos e autoridades, mas o tema atenção domiciliar não parece ser prioridade. Aparentemente, quando o assunto ganha alguma relevância em algum conselho profissional, acaba por assumir um tom de defesa corporativa apenas”, afirma Dr.Bolonhezi.

Relações mais próximas

Como não está prevista no Rol de Procedimentos da ANS, a Atenção Domiciliar não consta nos livros de serviços de saúde. Quando ocorre uma desospitalização, a operadora de saúde é que indica a empresa que fará o atendimento domiciliar. A relação com os hospitais vem melhorando à medida que fica mais evidente que os serviços são complementares e que o home care é um parceiro na desospitalização, principalmente quando o número de leitos é insuficiente para a demanda. Uma desospitalização benfeito, com boa comunicação entre as equipes técnicas do hospital, da prestadora de Atenção Domiciliar e com a família, é fundamental para adaptar a conduta na residência e evitar ruídos entre a prescrição médica e as reais necessidades do paciente e as possibilidades da casa. Os hospitais que contam com um serviço de desospitalização bem estruturado tendem a ter menos conflitos na transferência do paciente para casa e evitar reinternações.

Direitos e deveres

Na opinião do Dr. Bolonhezi, a falta de clareza quanto a deveres e direitos de cada parte acaba levando alguns casos à Justiça. Isso, segundo ele, pode ser atenuado com a regulamentação. “Os indivíduos e as famílias têm um papel em relação à sua saúde. A Constituição brasileira estabelece que os pais têm obrigação em relação à saúde dos filhos e os filhos em relação aos pais idosos. Essa é a rede imediata de atenção em que ele vive. A comunidade e a sociedade como um todo estão envolvidas. Mas isso causa uma confusão enorme e onera o sistema”, explica Dr. Minchillo.

No entanto, por desconhecimento dos direitos e por falta de critérios claros, são pleiteadas coberturas indevidas na Justiça, que, por sua vez, decide pela concessão do serviço por desconhecimento técnico. No setor público, questões não diretamente relacionadas com a assistência domiciliar, que está bem delimitada no programa Melhor em Casa, são encaminhadas para outros ministérios, como Assistência Social e Previdência, que têm orçamentos distintos. No privado, essas demandas acabam indo para a Justiça, e, para os juízes, nem sempre é possível discernir o que é um problema social de um problema de saúde. “Temos um ciclo não virtuoso e tudo passa pela falta de regulamentação”, afirma Dr. Minchillo. A falta de consenso para elegibilidade leva a interpretações individuais, conforme as necessidades ou o planejamento de cada instituição.

O manual do prestador de serviço de cada operadora é um instrumento útil, mas se mostra impotente para evitar a judicialização quando há algum conflito com a operadora ou com o usuário. Sem critérios e regulamentação, no que basear uma decisão judicial? “Fica tudo muito subjetivo. Ninguém tem parâmetros de análise, de indicação, de critérios, fazendo com que o atendimento possa se perpetuar por meio de liminares para atender a desígnios sociais e a necessidades pessoais nem sempre baseadas em necessidades assistenciais clínicas”, complementa.

Crise econômica

A saída de quase 1 milhão de usuários da saúde suplementar é um dos reflexos diretos da crise financeira. As famílias convivem com a ameaça de perda de emprego e do convênio médico. A queda do poder de compra pode comprometer o seguimento de condutas, como de dietas especiais. A inflação pesa no bolso de toda a sociedade. Para os prestadores de serviço, a elevada inflação do setor de saúde levou à suspensão de descontos e condições comerciais diferenciadas. Aumentos de tarifas, tributos, transporte público e até as manifestações nas ruas, que agravam os problemas urbanos, afetam a prestação do serviço de Atenção Domiciliar e fazem parte dos desafios e dilemas da atenção domiciliar no Brasil.

Formação dos profissionais de saúde

Outra parte importante que precisa evoluir, segundo os participantes do debate, é a formação dos profissionais de saúde. “Não há nada na formação acadêmica nem na pós-acadêmica voltado ao atendimento em casa – tudo está baseado nos hospitais”, pondera Dr. Candio. Ele destaca também que os cursos de medicina praticamente não tratam de Atenção Domiciliar, embora esse seja um novo campo de atuação profissional com demanda crescente. “As possibilidades de atuar em domicílio são praticamente desconhecidas. É preciso trabalhar a visibilidade do setor. ” No campo de recursos humanos, os desafios estão ligados à escassez de profissionais tecnicamente qualificados para atuar na Atenção Domiciliar e também a questões comportamentais. Além de capacidade técnica, é preciso haver uma empatia entre o profissional, o paciente e a família. Se isso não acontece, pode ocorrer a necessidade de troca de membros da equipe que assiste o paciente. As empresas precisam investir em treinamento. “Recursos humanos têm sido nosso principal desafio”, reconhece Dr. Candio. Outro aspecto que precisa evoluir em relação às pessoas é a legislação trabalhista. “Temos um código trabalhista de 1940, da era da industrialização, uma época em que esse tipo de serviço e diversas outras profissões não existiam. Os regimes de contratação precisam evoluir para acompanhar as necessidades da sociedade e dos novos modelos de negócio”, afirma Dr. Bolonhezi.

Dialogar para encontrar soluções

Para os participantes do Debate Atenção Domiciliar, a iniciativa de discutir os desafios do setor mostrouse importante, deve continuar e ser ampliada com a participação de outras partes interessadas. “Precisamos unir esforços das empresas, das entidades de representação, dos hospitais, das autoridades do setor de saúde, das operadoras de saúde. Um diálogo estreito vai nos permitir encontrar caminhos para a sustentabilidade do setor de Atenção Domiciliar, o que certamente trará benefícios para todos os envolvidos”, conclui Dr. Bolonhezi.